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    依申请公开
    号: 003240560/201812-00147 信息分类: 上级政策解读公开
    内容分类: 其他,其他 发文日期: 2018-12-27
    发布机构: 政府办 生成日期: 2018-12-27
    生效时间: 废止时间:
    称: 解读:《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》
    号: 词:

    一点红心水高,手论坛1:解读:《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》

    2018-12-27 15:31   文字大?。篬 ]   背景色:       

    论坛高手三中三网址 www.b95o.net  一、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》什么时候开始施行?

      2018年4月10日,省人民政府第6次常务会议审议通过了《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(以下简称《办法》),并于2018年6月1日起正式施行。

      二、《办法》的主要特点是什么?

      一是适用范围全?!栋旆ā方肮せ疽搅票O?、城乡居民基本医疗保险全部纳入适用范围。同时,明确职工医疗救助、大病保险等其他社会医疗保险和长期护理保险、生育保险的监督管理,参照本办法执行。

      二是监管范围广?!栋旆ā范砸搅票O栈稹笆?、支、管、用”实施全口径监管,对基金的足额征收、合规使用和规范管理等方面做出全面规范。在监管对象上,不仅包括参保单位、参保人员和协议医疗机构、药店,还强调了对医保行政部门和经办机构及其工作人员的监督,规范医保服务行为和医保部门管理行为。

      三是监管内容细?!栋旆ā凡唤龉娑讼喙氐ノ?、人员的权利和义务,还对医保违法违规行为进行梳理、归纳,并作出了较为全面和具体的规定,从制度上堵住基金“跑、冒、滴、漏”。

      四是监管方式新?!栋旆ā啡范苏喽?、协议管理、智能监控、信用监督和社会监督等相互叠加的监管方式,实施多层次、全方位、广覆盖的监管。突出以推进医保智能监管为目标,把监管触角从事后向事前、事中前移,实施事前、事中、事后的全程监督。

      五是惩处规定明?!栋旆ā范圆煌韵?、不同形式的违法违规行为均明确和细化了法律责任。对骗取医疗保险基金支出的,由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对协议医疗机构处骗取金额2到5倍的???;对协议医疗机构、协议药店违反本办法有关规定的,由医保行政部门责令限期改正,逾期不改的,按照协议约定暂停1到6个月医疗保险结算关系,直至解除服务协议;涉嫌犯罪的,依法移送有关机关查处。同时,《办法》对医保行政部门、经办机构和其他部门及其工作人员的法律责任作了相应规定,明确处分内容。

      三、《办法》的适用范围是什么?

      答:适用于本省行政区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的监督管理。其中,城乡居民基本医疗保险包括城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)。

      四、《办法》对各监督主体的职责作何规定?

      答:监督主体的职责主要从三个方面进行规范:

      一是明确县级以上人民政府统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险监督管理工作。

      二是明确县级以上人民政府承?;疽搅票O招姓芾碇霸鸬牟棵牛ㄒ韵录虺埔奖P姓棵牛?,负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作。明确县级以上人民政府有关部门在各自职责范围内,负责有关的基本医疗保险监督管理工作。

      三是明确基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)按照法律、法规、规章和本级人民政府规定的职责负责基本医疗保险服务工作。

      五、《办法》颁布实施的重要意义有哪些?

      答:《办法》是我省第一部基本医疗保险政府规章,填补了我省医疗保险制度法制建设空白,对推动建立我省医保监管长效机制,推进我省医保事业持续健康发展具有重要意义。

      一是有力促进了医疗保障体系建设?!栋旆ā返氖凳?,促进解决我省监管体系不健全、监督管理规定层级过低、监管范围过窄、执法裁量不统一等一系列长期想解决而未解决的问题。

      二是有力促进了医疗保险基金风险防范?!栋旆ā肥崂?、归纳了违法违规的禁止性行为,明确应当严格查处各种骗保行为,更有力地促进了医?;鸱缦辗揽?。

      三是有力促进了医保监管依法治理体系的建立?!栋旆ā返某鎏?,促进了我省医保监管法治建设,规范医疗保险各方主体行为,运用法治思维和法治手段管好用好老百姓“看病钱”,有力促进了医保监督体系的建立。

      四是有力促进了医疗保险管理执法规范?!栋旆ā范约喽郊觳榈姆段?、形式、程序、违法行为、处罚标准等作出规定,有利于明确执法分工,规范执法程序,更公正的做出处理决定,切实做到的有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。

      五是有力促进了形成监管合力?!栋旆ā访魅妨瞬棵胖霸?,有效加强了部门间联动,形成监管合力。完善了医保经办机构和协议机构之间的协商谈判机制,促进协议机构主动加强医疗服务管理,变“要我管理”为“我要管理”, 增强协议机构主动控费的自觉性。

      六、《办法》针对“套?!薄捌!钡刃形骱沃贫壬杓??

      答:《办法》主要从四个方面进行规范:

      一是明确规定不得有哪些行为。如协议医疗机构及其人员不得为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗,不得采取挂床住院、分解住院、叠床住院、虚假住院、虚假治疗等一系列违规手段骗取基本医疗保险基金。

      二是明确规定了用人单位、参保人员、协议医疗机构、协议药店、经办机构及其工作人员、医保行政部门违反本办法的法律责任,对“套?!薄捌!钡刃形魅饭娑讼嘤ΥΨ4胧?。

      三是细化了监督检查的方式,明确采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查相结合的方式加强监管,明确医保行政部门的监管职责和监管措施,明确财政、审计等部门的监管职责。

      四是突出行政监管与社会监督相结合,建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度和第三方评价、举报投诉奖励等制度。

      七、投保义务人或法定受益人的哪些行为属于医疗保险欺诈行为?

      答:医疗保险投保义务人,是指对医疗保险承担缴费义务的单位和个人;医疗保险法定受益人,是指可以依法从医疗保险获得利益的个人,包括医疗保险被投保人及其近亲属。医疗保险投保义务人和法定受益人是医疗保险最主要和最直接的利益相关者,欺诈行为主要包括:伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险;出借、冒用医??ň鸵?;伪造、虚开治疗费用票据报销;违规或过量开药并转卖等。

      八、社保经办机构及其工作人员的哪些行为属于医疗保险欺诈行为?

      答:社保经办机构是指在整个社保运行过程中主管医疗保险基金的筹集、管理、支付、监督等工作的机构。经办机构及工作人员的欺诈行为主要包括:骗取或者协助他人骗取基本医疗保障待遇。

      九、协议医疗机构及其工作人员的哪些行为属于医疗保险欺诈行为?

      答:协议医疗机构的欺诈行为主要包括:使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用,或者套取个人账户资金;将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围,或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围;违反疾病诊疗常规、技术操作规程等,为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗,造成基本医疗保险基金损失;将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用,或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理;采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金;采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金;伪造、变造医疗文书、财务账目、药品(医用材料)购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金;违反药品或者医疗服务价格管理规定,擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费,骗取基本医疗保险基金。

      十、协议药店及其工作人员的哪些行为属于医疗保险欺诈行为?

      答:协议药店的欺诈行为主要包括:编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金;违反基本医疗保险有关规定,串换药品(医用材料、器械)或者将药品(医用材料、器械)以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算;为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助;冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算,或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金;与非协议药店串通,将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付;骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。

      十一、《办法》对参保与缴费进行哪些规范?

      答:为保证基本医疗保险扩大覆盖面、加强基金征缴稽核力度,做到应收尽收,《办法》分别从规范用人单位及其参保人员的参保缴费行为、基本医疗保险经办机构的规范核定缴费基数、基本医疗保险基金征收机构的依法足额征收基金等方面,作出细化规定。同时,针对“重复参?!蔽侍?,《办法》明确规定:已参加职工基本医疗保险的人员在保期间,不再参加城乡居民基本医疗保险。居住地与户籍地不一致的城乡居民可以选择一地参加城乡居民基本医疗保险;已在一地参加城乡居民基本医疗保险的,不得在另一地同期参保。

      十二、欺诈骗取医?;鸪械!栋旆ā饭娑ǖ姆稍鹑瓮?,是否承担刑事责任?

      答:2014年4月24日全国人大常委会最新通过的刑法解释明确:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据《刑法》第266条的规定,诈骗公私财物,数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。目前司法实践中对医疗保险欺诈亦是以诈骗罪认定。

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